×××人民法院
国家赔偿决定书
（作出国家赔偿决定用）
（××××）×法赔字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）
×××（赔偿请求人姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。……（人民法院依法审查的情况）本案现已审查终结。
……（赔偿请求人申请事项及理由，人民法院听取赔偿请求人意见的，写明听取意见内容）
经审查查明，……（人民法院认定的证据和查明的事实）
……（如果与赔偿请求人达成协议的，写明协商事实和协议内容）
本院认为，……（决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效）依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：
（第一种情况，人民法院决定予以赔偿）
……（赔偿的方式及赔偿数额）
（第二种情况，人民法院决定不予以赔偿）
驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。
（第三种情况，人民法院决定部分赔偿的）
一、……（赔偿的方式及赔偿数额）；
二、驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。
如不服本决定，可在本决定书送达之日起三十日内向×××人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式供人民法院对案件实体作出决定时使用。
二、人民法院对国家赔偿案件实体作出决定的，文书名称为“国家赔偿决定书”。
三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
四、人民法院作为赔偿义务机关与赔偿请求人达成协议的，在“经审查查明”之后说明达成协议的情况及协议内容，并在“本院认为”部分阐明依法赔偿的依据，对赔偿协议加以确认。
五、“本院认为”部分应注重说理，阐述赔偿或不予赔偿的理由和法律依据。如果涉及违法归责或过错归责的案件，则应在“本院认为”部分增加对违法或过错认定的内容。
六、决定主文根据是否赔偿的不同情况分别写明，如果人民法院对赔偿请求人申请国家赔偿事项予以部分赔偿的，应当先写予以赔偿的部分，后写不予赔偿的部分。
七、国家赔偿决定主文中赔偿金额涉及国家上年度职工平均工资标准，且作出决定时尚未公布该标准的，应当在决定主文后注明“本院于××××年度国家赔偿金标准公布后十五日内，以通知书的形式确定具体的赔偿数额”。
