填表日期：____年____月____日
报送单位
（盖章）
报送单位
联系电话
报送单位
通讯地址
邮政编码
填报人
姓名
填报人
联系电话
填报人
身份证号码
申请事项
（打钩表示）
[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮立项
[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮实施
[ ]近代优秀历史建筑改变使用性质审批
改造修缮
项目名称
改造修缮项目四至范围
备 注
附：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
4、若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
近代优秀历史建筑改造装修修缮立项提交资料清单(打钩表示)
序 号
提 交 资 料 名 称
性 质
数 量
[ ]1
上海市优秀历史建筑改造、修缮立项申请表；
原 件
1
[ ]2
房地产权证
复印件
1
[ ]3
产权人同意文件（使用人申请）
原 件
1
[ ]4
建设项目总平面图
复印件
1
近代优秀历史建筑改造装修修缮实施提交资料清单(打钩表示)
序 号
提 交 资 料 名 称
性 质
数 量
[ ]1
上海市优秀历史建筑改造、修缮项目实施申请表；
原 件
1
[ ]2
规划部门对设计方案批复意见附设计方案（涉及建筑主体工程结构变动的）
原 件
1
[ ]3
建设工程规划许可证（涉及建筑主体工程结构变动的）
复印件
1
[ ]4
检测报告评审意见附检测报告
复印件
1
[ ]5
施工技术方案评审意见附施工技术方案
复印件
1
近代优秀历史建筑改变使用性质审批提交资料清单(打钩表示)
序 号
提 交 资 料 名 称
性 质
数 量
[ ]1
上海市优秀历史建筑改变使用性质申请；
原 件
1
[ ]2
规划部门批复意见（涉及改变建设工程规划许可证核准内容的）
原 件
1
[ ]3
房地产权证
复印件
1
[ ]4
产权人同意文件（使用人申请）
复印件
1
[ ]5
建设项目总平面图
复印件
1
其他提交资料
序 号
提 交 资 料 名 称
性 质
数 量
[ ]1
[ ]2
[ ]3
[ ]4
[ ]5
