填表日期：____年____月____日
申请单位
（盖章）
申请单位
联系电话
申请单位
通讯地址
邮政编码
填报人
姓名
填报人
联系电话
填报人
身份证号
用地项目
名称
土地坐落
区（县） 镇（乡） 路（村） 号（队）
四至
东
南
西
北
用地面积
㎡
农用地面积
㎡
耕地面积
㎡
分批次
批文号
预审受理号
序 号
提 交 资 料 名 称
性 质
数 量
[ ]1
建设项目批准、核准或备案的相关文件附总平面布置图
复印件
1
[ ]2
规划部门项目批文、《建设用地规划许可证》及附图（包括安置项目）
复印件
1
[ ]3
建设单位与原用地单位拆迁补偿安置协议或意向书
复印件
1
[ ]4
原用地批文、房地产权证及有关权属证明
复印件
1
[ ]5
建设单位营业执照或法人代码证
复印件
1
[ ]6
房屋土地权属调查报告书附勘测定界图（同时提供电子版格式）
原 件
1
[ ]7
地籍图
原 件
5
附：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
4、若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
