许可证号：___________
受理号：_____________
受理人：_____________
受理日期：___________
《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表
医院名称：_________（盖章）
______省食品药品监督管理局制
________省食品药品监督管理局：
本单位依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及有关文件规定申请《医疗机构制剂许可证》变更登记，承诺本申请书所填内容及所有提交的文件、证件是真实的、有效的，符合国家有关法律法规的规定，并承担因材料虚假所引发的一切法律责任。所提交的文件、证件如下：
序号
文件、证件名称
在对应栏内打钩
⒈
变更申请文件
⒉
申请人（经办人）的身份证明
姓名：
证件：
证号：
⒊
医院主管部门对变更法人代表、制剂室负责人的证明文件及所变更人员工作简历、学历、身份证、职称证明材料复印件
⒋
医疗机构新增配制剂型或者改变配制场所的，应按《医疗机构制剂许可证》（发证）的规定提供材料（免交省卫生行政部门同意开办制剂室的审批文件）
5.
《医疗机构制剂许可证》副本原件
谨此确认。
医院负责人： （签字）
联系电话：
年 月 日
填写须知：1．申请人应仔细阅读《药品管理法》和《药品管理法实施条例》的有关规定及本申请书每页注解说明；
2．提交的文件、证件应当使用A4纸以及资料中提交复印件必须核对原件；
3．所填内容不应涂改，如不慎错填，应在修改处加盖投资人单位或法定代表人签字；
4．填写本申请书应当字迹工整，并使用钢笔、签字笔或毛笔填写或签字。
注意事项：1．登记机关收到申请人提交的文件材料后进行查验，在“对应”栏中打钩。
受理人审查情况：
受理人签字：
年 月 日
申请人签字确认：
年 月 日
注：申请人应当按省食品药品监督管理局经办人书面通知补齐材料，如同一问题多次提出没补齐，由企业负责人来递交申请材料并说明情况
《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表
项 目
原 核 准 登 记 事 项
申 请 变 更 登 记 事 项
医疗机构名称
注册地址
配制地址
医疗机构类别
法定代表人
制剂室负责人
配 制 范 围
主管部门或院方对变更的证明性文件
注：本表只填写登记事项变更的栏目，登记事项未变的不填。
