放射性药品使用许可证申请表
申请单位：_________（盖章）
申请许可证类别：___________
申请日期____年_____月____日
国家食品药品监督管理局制
填表须知
1．请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全，恕不受理。
2．申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。
3．申请表内各栏空格如不够填写，可另附页。
医疗机构名称：
法人代表：
地址：
电话：
使用放药科（室）名称
使用放药类别
科（室）联系电话
医
疗
机
构
自
查
情
况
使用放射性药品科（室）主要情况（一）
使用科（室）名称
使用放药类别
负
责
人
姓名
年龄
职务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
姓名
年龄
职务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校及专业
在职教育
人员情况
主任医师（人）
副主任医师（人）
主治医师（人）
医师（人）
药师（人）
技师（人）
人员培训情况
科（室）总面积（M2）
制剂配制室面积（M2）
质检室面积（M2）
检验、诊断、病房面积（M2）
使用放射性药品科（室）主要情况（二）
使用科（室）名称
使用放药类别
负
责
人
姓名
年龄
职务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
姓名
年龄
职务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校及专业
在职教育
人
员
情
况
主任医师（人）
副主任医师（人）
主治医师（人）
医师（人）
药师（人）
技师（人）
人员培训情况
科（室）总面积（M2）
制剂配制室面积（M2）
质检室面积（M2）
检验、诊断、病房面积（M2）
放
射
性
药
品
使
用
情
况
药品名称
使用（配制、研制）方式
药品名称
使用（配制、研制）方式
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
省、自治区、直辖市环境保护部门意见：
省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见：
许可证编号：
核发日期：
备注：
